抽象是在全文可

абстрактный доступен в Полный текст

résumé est disponible dans le document

AbstractObjective: To compare national human immunodeficiency virus (HIV) policies influencing access to HIV testing and treatment services in six sub-Saharan African countries.Methods: We reviewed HIV policies as part of a multi-country study on adult mortality in sub-Saharan Africa. A policy extraction tool was developed and used to review national HIV policy documents and guidelines published in Kenya, Malawi, South Africa, Uganda, the United Republic of Tanzania and Zimbabwe between 2003 and 2013. Key informant interviews helped to fill gaps in findings. National policies were categorized according to whether they explicitly or implicitly adhered to 54 policy indicators, identified through literature and expert reviews. We also compared the national policies with World Health Organization (WHO) guidance.Findings: There was wide variation in policies between countries; each country was progressive in some areas and not in others. Malawi was particularly advanced in promoting rapid initiation of antiretroviral therapy. However, no country had a consistently enabling policy context expected to increase access to care and prevent attrition. Countries went beyond WHO guidance in certain areas and key informants reported that practice often surpassed policy.Conclusion: Evaluating the impact of policy differences on access to care and health outcomes among people living with HIV is challenging. Certain policies will exert more influence than others and official policies are not always implemented. Future research should assess the extent of policy implementation and link these findings with HIV outcomes.

Objetivo: Comparar las políticas nacionales relativas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que influencian el acceso a las pruebas del VIH y a los tratamientos en seis países sub-saharianos.Métodos: Se revisaron las políticas relativas al VIH como parte de un estudio multinacional sobre la mortalidad de adultos en África Subsahariana. Se desarrolló una herramienta de extracción de políticas y se utilizó para revisar los documentos y guías de las políticas nacionales relativas al VIH publicadas en Kenia, Malawi, República Unida de Tanzania, Sudáfrica, Uganda y Zimbabue entre 2003 y 2013. Se hicieron entrevistas a informantes claves que ayudaron a llenar los vacíos en los resultados. Las políticas nacionales se clasificaron según si se adhirieron explícita o implícitamente a 54 indicadores de políticas, identificados mediante bibliografía y opiniones de expertos. Asimismo, se compararon las políticas nacionales con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS).Resultados: Se descubrió que había una amplia variedad entre las políticas de los países. Cada país estaba más avanzado en algunas áreas que en otras. Malawi estaba especialmente avanzado en la promoción de empezar rápidamente la terapia antirretroviral. Sin embargo, ningún país tenía un contexto de introducción de políticas consistente que incrementara el acceso a la atención primaria y evitara la deserción. Algunos países iban más allá de las orientaciones de la OMS en algunas áreas e informantes clave informaron de que la práctica a menudo superaba la política.Conclusión: Evaluar el impacto de las diferencias en las políticas relativas en el acceso a la atención primaria y los resultados en la salud entre aquellas personas con VIH es un reto. Algunas políticas ejercerán más influencia que otras y las políticas oficiales no siempre se aplican. Las investigaciones futuras deberían evaluar el grado de aplicación de las políticas y vincular estos resultados con los resultados del VIH.

Research is needed to help identify interventions that will improve the capacity or functioning of health systems and thereby contribute to achieving global health goals. Well conducted, randomized controlled trials (RCTs), insofar as they reduce bias and confounding, provide the strongest evidence for identifying which interventions delivered directly to individuals are safe and effective. When ethically feasible, they can also help reduce bias and confounding when assessing interventions targeting entire health systems. However, additional challenges emerge when research focuses on interventions that target the multiple units of organization found within health systems. Hence, one cannot complacently assume that randomization can reduce or eliminate bias and confounding to the same degree in every instance. While others have articulated arguments in favour of alternative designs, this paper is intended to help people understand why the potential value afforded by RCTs may be threatened. Specifically, it suggests six points to be borne in mind when exploring the challenges entailed in designing or evaluating RCTs on health system interventions: (i) the number of units available for randomization; (ii) the complexity of the organizational unit under study; (iii) the complexity of the intervention; (iv) the complexity of the cause-effect pathway, (v) contamination; and (vi) outcome heterogeneity. The authors suggest that the latter may be informative and that the reasons behind it should be explored and not ignored. Based on improved understanding of the value and possible limitations of RCTs on health system interventions, the authors show why we need broader platforms of research to complement RCTs.

Se necesita realizar investigaciones para facilitar la identificación de intervenciones que mejoren la capacidad o el funcionamiento de los sistemas sanitarios y, por tanto, contribuir a lograr las metas de salud global. Cuando se los realiza correctamente, los estudios controlados aleatorizados (ECA), siempre que reduzcan el sesgo y la confusión, proporcionan la más sólida evidencia para identificar cuáles intervenciones brindadas directamente a las personas son seguras y eficaces. Cuando es factible desde el punto de vista ético, también pueden ayudar a reducir el sesgo y la confusión cuando se evalúan las intervenciones centradas en sistemas sanitarios completos. No obstante, surgen desafíos adicionales cuando la investigación se enfoca en intervenciones que se centran en múltiples unidades de organización encontradas dentro de los sistemas sanitarios. Por tanto, no se puede suponer con complacencia que la aleatorización puede reducir o eliminar el sesgo y la confusión en el mismo grado en cada caso. Si bien otros autores tienen argumentos expuestos a favor de diseños alternativos, en este documento el objetivo es ayudar a la gente a entender por qué puede verse amenazado el valor potencial de los ECA. Específicamente, propone seis puntos a tener en cuenta al explorar los desafíos del diseño o la evaluación de los ECA en las intervenciones en sistemas sanitarios: el número de las unidades disponibles para aleatorización, la complejidad de la unidad organizativa en estudio, la complejidad de la intervención, la complejidad de la relación de causa y efecto, y la contaminación. Además, los autores sugieren que la heterogeneidad de los resultados puede ser informativa y que deben explorarse y no ignorarse las razones detrás de dicho fenómeno. Basándose en la mayor comprensión del valor y las posibles limitaciones de los ECA en las intervenciones en los sistemas sanitarios, los autores demuestran por qué se necesitan plataformas más amplias de investigación para complementar los ECA.

Des recherches sont nécessaires pour permettre d'identifier les interventions qui amélioreront la capacité ou le fonctionnement des systèmes de santé, contribuant ainsi à atteindre les objectifs mondiaux en termes de santé. Des essais contrôlés randomisés (ECR) correctement réalisés, en ce sens qu'ils réduisent les biais et les confusions, offrent la preuve la plus solide pour identifier les interventions sûres et efficaces directement réalisées sur les personnes. Lorsque l'éthique le permet, ils peuvent également permettre de réduire les biais et les confusions lors de l'évaluation d'interventions ciblant les systèmes de santé dans leur intégralité. Toutefois, d'autres questions se posent lorsque la recherche est orientée sur les interventions qui ciblent les nombreuses unités d'organisation présentes dans les systèmes de santé. Ainsi, il est impossible de présumer avec légèreté que la randomisation est en mesure de réduire ou d'éliminer les biais ou les confusions dans la même mesure dans chaque instance. Alors que certains ont des arguments clairs en faveur de conceptions alternatives, cet article est destiné à expliquer pourquoi la valeur potentielle relative aux ECR peut être menacée. Il suggère en particulier six points à considérer lors de l'étude des questions qui apparaissent dans la conception ou l'évaluation des ECR sur les interventions des systèmes de santé: le nombre d'unités disponibles pour la randomisation, la complexité de l'unité d'organisation étudiée, la complexité de l'intervention, la complexité du parcours cause-effet et la contamination. De plus, les auteurs suggèrent que l'hétérogénéité des résultats peut être instructive et que les raisons sous-jacentes doivent être étudiées, et non ignorées. Se basant sur une meilleure compréhension de la valeur et des limitations possibles des ECR sur les interventions des systèmes de santé, les auteurs montrent les raisons pour lesquelles nous avons besoin de plateformes de recherche plus vastes afin de compléter les ECR.

OBJECTIVE: To provide internationally comparable data on the frequencies of different causes of death. METHODS: We analysed verbal autopsies obtained during 1999 -2002 from 12 demographic surveillance sites in sub-Saharan Africa and Bangladesh to find cause-specific and age-specific mortality rates. The cause-of-death codes used by the sites were harmonized to conform to the ICD-10 system, and summarized with the classification system of the Global Burden of Disease 2000 (Version 2). FINDINGS: Causes of death in the African sites differ strongly from those in Bangladesh, where there is some evidence of a health transition from communicable to noncommunicable diseases, and little malaria. HIV dominates in causes of mortality in the South African sites, which contrast with those in highly malaria endemic sites elsewhere in sub-Saharan Africa (even in neighbouring Mozambique). The contributions of measles and diarrhoeal diseases to mortality in sub-Saharan Africa are lower than has been previously suggested, while malaria is of relatively greater importance. CONCLUSION: The different patterns of mortality we identified may be a result of recent changes in the availability and effectiveness of health interventions against childhood cluster diseases.

OBJETIVO: Aportar datos comparables internacionalmente sobre la frecuencia de las distintas causas de defunción. MÉTODOS: Analizamos las autopsias verbales obtenidas durante 1999 -2002 en 12 sitios de vigilancia demográfica del África subsahariana y de Bangladesh a fin de determinar las tasas de mortalidad por causas y por edades. Los códigos de las causas de defunción utilizados por los distintos sitios fueron armonizados con arreglo al sistema de la CIE-10, y resumidos mediante el sistema de clasificación de la Carga Mundial de Morbilidad 2000 (versión 2). RESULTADOS: Las causas de defunción en África difieren marcadamente de las observadas en Bangladesh, donde los datos sugieren una transición sanitaria hacia las enfermedades no transmisibles, con pocos casos de malaria. La infección por VIH destaca entre las causas de mortalidad en los lugares de Sudáfrica analizados, que contrastan con las causas observadas en los lugares de alta endemicidad de malaria del resto del África subsahariana (incluso en el vecino Mozambique). La contribución del sarampión y de las enfermedades diarreicas a la mortalidad en el África subsahariana es inferior a la sugerida hasta ahora, mientras que la malaria tiene una importancia relativamente mayor. CONCLUSIÓN: Los diferentes perfiles de mortalidad que hemos observado podrían ser el resultado de los últimos cambios experimentados por la disponibilidad y la eficacia de las intervenciones sanitarias contra las enfermedades infecciosas infantiles más comunes.

OBJECTIF: Fournir des données comparables au niveau international sur la fréquence des différentes causes de décès. MÉTHODES: Il s'agissait d'analyser les autopsies verbales transmises entre 1999 et 2002 par 12 sites de surveillance démographique en Afrique subsaharienne et au Bangladesh afin de déterminer les taux de mortalité par cause et par âge. Les codes affectés aux causes de mortalité utilisés par les sites ont été harmonisés pour être conformes au système de la CIM10 et récapitulés selon le système de catégorisation de la charge de morbidité mondiale 2000 (version 2). RÉSULTATS: Les causes de décès dans les sites africains sont très différentes de celles relevées au Bangladesh, où certains éléments indiquent une évolution de la morbidité des maladies transmissibles aux maladies non transmissibles et où le paludisme est peu présent. Le VIH est en revanche la cause dominante de mortalité dans les sites sud-africains à la différence de ce que l'on observe dans les sites à forte endémie palustre des autres pays d'Afrique subsaharienne (même au Mozambique voisin). Les contributions à la mortalité de la rougeole et des maladies diarrhéiques sont moins élevées en Afrique subsaharienne qu'on ne le pensait précédemment, alors que le paludisme revêt une importance relativement plus grande. CONCLUSION: Les différents schémas de mortalité mis en évidence résultent peut-être d'une modification récente de la disponibilité et de l'efficacité des interventions sanitaires contre les maladies de l'enfant apparaissant en grappes.

OBJECTIVE: To estimate incidence of shigellosis in the Kaengkhoi district, Saraburi Province, Thailand. METHODS: Population-based surveillance of shigellosis based in treatment centres. The detected rates of treated shigellosis were corrected for the number of cases missed due to the low sensitivity of microbiological culture methods and participants' use of health-care providers not participating in the study. FINDINGS: The overall uncorrected incidence of shigellosis was 0.6/1000 population per year (95% confidence interval (CI) = 0.5-0.8). The unadjusted incidence of treated shigellosis was highest among children less than 5 years old (4/1000 children per year; 95% CI = 3-6) and significantly lower among people aged > 5 years (0.3/1000 population per year; 95% CI = 0.2-0.5; P < 0.001). Adjusting for cases likely to be missed as a result of culture and surveillance methods increased estimates approximately five times. The majority of Shigella isolates (122/146; 84%) were S. sonnei; the rest were S. flexneri. Of the 22 S. flexneri isolates, the three most frequently encountered serotypes were 2a (36%), 1b (23%) and 3b (28%). A total of 90-95% of S. sonnei and S. flexneri isolates were resistant to tetracycline and co-trimoxazole. In contrast to S. sonnei isolates, more than 90% of the S. flexneri isolates were also resistant to ampicillin and chloramphenicol (P < 0.0001). CONCLUSION: Estimates of incidence of Shigella infection in the community are 10-fold to 100-fold greater than those found from routine government surveillance. The high prevalence of Shigella strains resistant to multiple antibiotics adds urgency to the development of a vaccine to protect against shigellosis in this region of Thailand.

OBJETIVO: Estimar las tasas de incidencia de shigelosis en el distrito de Kaengkhoi de la provincia de Saraburi, en Tailandia. MÉTODOS: Se adoptaron medidas de vigilancia poblacional de la shigelosis en los centros de tratamiento. Las tasas de shigelosis tratada detectadas se corrigieron en función del número de casos perdidos debido a la baja sensibilidad de los métodos de cultivo microbiológico y al hecho de que muchos participantes utilizaron los servicios de dispensadores de atención que no tomaron parte en el estudio. RESULTADOS: La incidencia global no corregida de shigelosis fue de 0,6/1000 habitantes al año (intervalo de confianza (IC) del 95% = 0,5-0,8). La incidencia no ajustada de shigelosis tratada fue máxima entre los menores de 5 años (4/1000 niños al año; IC95% = 3-6) y significativamente inferior entre las personas > 5 años (0,3/1000 habitantes al año, IC95% = 0,2-0,5; P < 0,001). El ajuste en función de los casos probablemente perdidos como resultado de los métodos de cultivo y de vigilancia hizo que las estimaciones se multiplicaran aproximadamente por cinco. La mayoría de los aislados de Shigella (122/146; 84%) fueron de S. sonnei; el resto reveló la presencia de S. flexneri. De los 22 aislados de S. flexneri, los tres serotipos hallados con mayor frecuencia fueron 2a (36%), 1b (23%) y 3b (28%). El 90%-95% de los aislados de S. sonnei y S. flexneri eran resistentes a la tetraciclina y al cotrimoxazol. A diferencia de los aislados de S. sonnei, más del 90% de los aislados de S. flexneri eran también resistentes a la ampicilina y el cloranfenicol (P < 0,0001). CONCLUSIÓN: Las estimaciones aquí obtenidas de la incidencia de infección por Shigella en la comunidad son entre 10 y 100 veces mayores que las reveladas por la vigilancia pública sistemática. La alta prevalencia de cepas de Shigella resistentes a varios antibióticos hace aún más apremiante el desarrollo de una vacuna que proteja contra la shigelosis en esta región de Tailandia.

OBJECTIF: Évaluer les taux d'incidence de la shigellose dans le district de Kaengkhoi, situé dans la province du Saraburi, en Thaïlande. MÉTHODES: Surveillance en population de la shigellose à partir des centres de traitement. Les taux d'incidence de la shigellose traitée obtenus ont été corrigés pour tenir compte du nombre de cas passés inaperçus en raison de la faible sensibilité des méthodes de culture microbiologique et du recours des sujets à des prestataires de soins de santé ne participant pas à l'étude. RÉSULTATS: L'incidence globale annuelle non corrigée de la shigellose était de 0,6/1000 habitants [intervalle de confiance à 95 % (IC) : 0,5-0,8]. L'incidence non ajustée de la shigellose traitée était plus élevée chez les enfants de moins de 5 ans (4 cas pour 1000 enfants et par an, intervalle de confiance à 95 % : 3-6) et notablement plus faible chez les individus de 5 ans et plus (0,3 cas pour 1000 habitants et par an, IC à 95 % : 0,2-0,5, p < 0,001). L'ajustement pour tenir compte des cas susceptibles de passer inaperçus en raison des méthodes de culture et de surveillance utilisées a conduit à multiplier par 5 environ les estimations. La majorité des isolats de Shigella (122/146, 84 %) étaient des isolats de S. sonnei, les autres étant constitués de S. flexneri. Parmi les 22 isolats de S. flexneri, on rencontrait le plus souvent les trois sérotypes suivants : 2a, (36 %), 1b (28 %) et 3b (28 %). Il a été constaté que 90 à 95 % des isolats de S. sonnei et de S. flexneri étaient résistants à la tétracycline et au co-trimoxazole. A la différence des isolats de S. sonnei, plus de 90 % des isolats de S. flexneri étaient également résistants à l'ampicilline et au chloramphénicol (p < 0,0001). CONCLUSION: L'étude aboutit à des estimations de l'incidence des infections à Shigella dans la communauté 10 fois à 100 fois supérieures à celles fournies par le programme de surveillance systématique mené par le gouvernement. La forte prévalence des souches de Shigella résistantes à plusieurs antibiotiques rend plus urgente encore la mise au point d'un vaccin apportant une protection contre la shigellose dans cette région de la Thaïlande.

La malaria asintomática es considerada común en zonas de alta transmisión en África y prácticamente ausente en zonas de baja transmisión en Latinoamérica. Sin embargo, algunos reportes sugieren que el hallazgo de casos asintomáticos en zonas de alta y moderada transmisión en Latinoamérica es relativamente frecuente. La malaria asintomática tiene consecuencias graves no sólo para el individuo portador de parásitos, sino también para la comunidad donde vive. Los individuos crónicamente infectados se constituyen en un reservorio de la enfermedad que es difícil de identificar por medio de la vigilancia rutinaria de los programas de control. En el marco de un estudio de la epidemiología de la malaria en Quibdó, Chocó, se estimó la prevalencia de malaria asintomática en escolares. El objetivo fue establecer si los individuos con infección asintomática podrían constituir un reservorio importante de infección, capaz de mantener la transmisión local en esta ciudad. Se seleccionaron 255 estudiantes de cinco escuelas de Quibdó, de los cuales, 223 se incluyeron en el análisis. Algunos niños refirieron cefalea (34%), tos (32%) y diarrea (9%). Todos los resultados de gota gruesa fueron negativos. Además, el análisis por inmunofluorescencia indirecta de anticuerpos contra Plasmodium en una submuestra de 25 niños fue negativo. La prevalencia estimada de malaria asintomática en los escolares de Quibdó es, entonces, de 0% (IC95%: 0-1,4). La presencia de malaria asintomática en adultos no se puede descartar aunque es probable que, si existe, sea en una proporción muy baja.

Asymptomatic malaria is characteristic of high intensity transmission areas in Africa but unusual in low transmission areas in Latin America. Nevertheless, asymptomatic malaria has been reported to be frequent in areas in Latin America with high and moderate intensity of transmission. Asymptomatic malaria can affect both individuals who carry parasites and are cryptic carrier reservoirs for the community. Individuals chronically infected with malaria parasites are usually unidentifiable by most malaria control programmes. In order to identify whether asymptomatic individuals harboring malaria parasites are an important reservoir of infection in Quibdó, Chocó, the prevalence of asymptomatic malaria was assessed in schoolchildren. This study was part of a major study of the epidemiology of malaria in Quibdó. A total of 255 children from 5 schools were examined, of which 223 were included in the analysis. Children reported headache (34%), cough (32%), and diarrhoea (9%). None of the children presented a positive thick smear. In addition, IFA tests in a subsample of 25 children were negative. By these criteria, the prevalence of asymptomatic malaria in Quibdó schoolchildren is 0% (95%C.I.: 0.0-1.4). Although asymptomatic malaria in adults possibly occurs, a very low prevalence is predicted.